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Consejos para Viajar

El nmero de personas y el volumen de mercancas que se desplazan actualmente en el mundo no tiene parangn con el que se registraba hace tan slo unas pocas dcadas. Este denso trfico se produce adems, gracias a los modernos medios de transporte, en cortos intervalos de tiempo, de manera que en cuestin de horas es posible llegar a puntos geogrficos en las antpodas de las reas de procedencia. Todo ello favorece de modo extraordinario la capacidad de propagacin, en cantidad y en calidad, de diversos tipos de enfermedades.

Segn datos de la Organizacin Mundial de Turismo el nmero anual de viajeros internacionales era a principios de la dcada de los 70 de unos 200 millones de personas y de 600 millones en 2000. En el ao 2020 esta cifra podra alcanzar los 1600 millones. Aunque el incremento de personas que, por diversos motivos, realizan viajes transcontinentales afecta a todas las regiones del planeta, los destinos en mayor expansin corresponden, proporcionalmente, a pases situados en Oriente prximo, sureste de Asia y Pacifico y frica.

Muchas de las denominadas enfermedades emergentes aparecidas en los ltimos 50 aos se relacionan con sta circulacin de personas y materiales, as como con los mtodos de produccin de alimentos y la invasin de ecosistemas antao vedados al hombre.

Medicina del viajero. Viajeros y viajes

Actualmente la medicina de viajero tiene un contenido interdisciplinario. Su objetivo es proteger al viajero de la enfermedad y la muerte, as como minimizar los riesgos y consecuencias de la enfermedad y de los accidentes a travs de los principios del autotratamiento. Todo ello requiere la integracin de mltiples disciplinas tradicionales cohesionadas por la epidemiologa para la prevencin, el autotratamiento y la atencin mdica especializada.

Existen varios tipos de viajero y de viaje. Los viajeros difieren en edad, grado de salud, inmunizaciones anteriormente recibidas, etc. As mismo, las personas viajan en grupos familiares, grupos de amigos, en pareja, en solitario... Por supuesto, los tipos de viaje y motivaciones para el mismo incluyen aspectos tan diversos como los viajes de turismo organizado, de aventura, de cooperacin, de trabajo y negocios, la adopcin o el sexo. Las reas de destino, la duracin, el tipo de acomodo, la relacin a mantener con la poblacin autctona y muchos otros aspectos deben ser adecuadamente evaluados.

Al viajero le interesa disponer de informacin relativa a normas de conducta para reducir el riesgo de exposicin a enfermedades, realizar (si procede) profilaxis de la malaria y recibir las vacunaciones pertinentes. Estas medidas preventivas deberan realizarse por todos los viajeros con destinos a zonas sanitariamente deprimidas, y, en grado variable segn las circunstancias de cada caso, antes, durante y despus del viaje. Pese a ello, algunos estudios realizados en Europa indican que una buena proporcin de viajeros, en torno a un 30-40%, no solicitan consejo sanitario antes del viaje. En Espaa, un estudio realizado en verano de 2006, hall que apenas un 50% de viajeros solicitaba informacin y consejo en centros especializados.

Por otro lado, entre las personas que contactan telefnicamente con alguno de la casi setenta Centros de Vacunacin Internacional y Consejos a viajeros espaoles, es frecuente la pregunta (dirigida al personal administrativo que atiende las llamadas): Voy a viajar al pas TAL. De qu me tengo que vacunar? Las personas que formulan este tipo de preguntas piensan ingenuamente que existe una nica respuesta a estas preguntas, es decir, esperan que la respuesta sea una lista cerrada de 2 3 vacunas. La realidad es que los viajes internacionales a reas tropicales y subtropicales, donde frecuentemente las condiciones socioeconmicas y sanitarias son precarias, requieren efectivamente la adopcin de toda una serie de medidas preventivas, entre las que se encuentran por supuesto, la vacunacin.
A grandes rasgos los viajeros deben considerar tres grandes grupos de medidas preventivas, son, no necesariamente por orden de importancia, las siguientes: La primera hace referencia a estilos de vida o pautas de conducta, fundamentalmente relacionadas con los aspectos alimentarios (agua y alimentos), evitar las picaduras de mosquitos y otros artrpodos (productos repelentes, telas mosquiteras), prevencin de enfermedades de transmisin sexual y otras medidas (relacionadas con los baos en aguas dulces o saladas, con la altura, etc.).

La segunda es la potencial necesidad de profilaxis del paludismo o malaria por el momento no existen vacunas disponibles-, lo cual supone la necesidad de tomar ciertos frmacos antes, durante y despus del viaje.

La tercera (o la primera) son las vacunaciones a recomendar. La vacunacin del viajero (adulto o nio) es necesariamente un traje a la medida, donde a partir de una orientacin bsica, como sera el pas de destino, se ha de disear una recomendacin individualizada de vacunacin. Ello requiere una entrevista con cada viajero potencial.

Voy a viajar al pas TAL. De qu me tengo que vacunar?. Para responder a esta pregunta, tpica y tpica del viajero, habra que considerar antes que nada los siguientes aspectos: edad, sexo, ocupacin o profesin, posibles enfermedades previas y tratamientos, vacunaciones anteriores, situacin ambiental, estilo de vida, y otros. Tanto si Vd viaja (al pas TAL o al pas CUAL) como si no lo hace, es posible que deba recibir ciertas vacunas (pe. la vacuna antineumoccica entre otras-, si Vd. tiene problemas cardiacos). Y, por supuesto si no est correctamente vacunado del ttanos, debe vacunarse, con o sin viaje!.

La demanda de vacunacin con ocasin de viajes internacionales de turismo o trabajo, constituye muchas veces una excelente oportunidad para realizar no slo las inmunizaciones directamente relacionadas con el viaje en cuestin, sino tambin otras, que -con independencia del viaje-, no habran sido practicadas por diferentes motivos.

Adems de lo que podramos denominar caractersticas del viajero, deben lgicamente tenerse en cuenta las caractersticas de viaje: pases de destino e itinerario a seguir, duracin total del viaje y tiempo de permanencia en cada rea geogrfica, tipo de viaje (urbano, rural) y de alojamiento (hotel, mochila) durante el mismo, actividades a realizar en el curso del viaje, tipo de contacto a mantener con la poblacin autctona, etc

Una importante proporcin de viajeros acude a los centros de vacunacin con escaso tiempo para poder conseguir una inmunizacin correcta. Un plazo no inferior a un mes es casi siempre imprescindible para lograr una aceptable inmunizacin y para evitar posibles incompatibilidades con otro tipo de medidas preventivas como podra ser la profilaxis antipaldica. Este plazo es necesario porque se pueden requerir varias dosis de diferentes vacunas que han de ser administradas con determinados intervalos de tiempo para lograr una adecuada respuesta del sistema inmunitario.

Es importante considerar tambin el papel de las agencias de viajes. Las agencias de viajes no son el lugar adecuado para recabar informacin acerca de consejos sanitarios y vacunacin, del mismo modo que los mdicos y enfermeros de los centros de vacunacin no son competentes para informar de rutas tursticas, hoteles, vuelos, etc. Las agencias de viajes deben trasladar esta responsabilidad a los profesionales de atencin primaria y a los Centros de Vacunacin Internacional, informando a los viajeros de la conveniencia de contactar con estos centros.

Cabe recordar la conveniencia de aportar y conservar debidamente los carns de vacunacin o documentos que acrediten vacunaciones anteriores.

Vacunas obligatorias y vacunas recomendables

Un importante aspecto a tener en cuenta es la posible exigencia legal de vacunacin (certificado internacional de vacunacin), establecida por algunos pases para la circulacin de viajeros en su territorio. Actualmente estas exigencias quedan prcticamente limitadas a la vacuna de la fiebre amarilla en algunas reas de Sudamrica, frica y Asia.

Con independencia de posibles requisitos formales, desde un punto de vista sanitario, toda una serie de vacunas pueden ser de utilidad para el viajero (vacunas recomendables), de hecho la mayor parte de las vacunas se administran en los centros de vacunacin internacional bajo este concepto. Vacunas de gran inters para los viajeros son: hepatitis A, hepatitis B, hepatitis A+B, fiebre tifoidea, meningoccica, sarampin / triple vrica, poliomielitis y otras de menor uso como la rabia o las de las encefalitis japonesa o centroeuropea.
Planificacin mdica general del viaje

Hay varios aspectos de sentido comn que el viajero debe tener en cuenta. Algunos de ellos son llevar gafas (o lentillas) de repuesto para obviar los inconvenientes derivados de la prdida o rotura de las mismas y las dificultades para su reposicin. As mismo, es muy recomendable realizar una consulta con el odontlogo, sobre todo si hace tiempo que no se hace. Lo que sera un pequeo problema en casa puede hundir las ilusiones puestas en el viaje de placer o negocios.

Debe hacerse una provisin adecuada de la medicacin personal que habitualmente se emplea y llevarla siempre en el equipaje de mano. Ms adelante se establecen recomendaciones sobre botiquines adaptados a las necesidades de viaje y viajero.

Es recomendable contratar un seguro mdico que cubra gastos de atencin mdica, repatriacin, etc.

Los viajeros con afecciones de tipo crnico que requieren un control mdico continuado (diabetes, enfermedades cardiovasculares, etc) deben ser asesorados en el mbito de la Atencin Primaria o Especializada, acerca de los posibles riesgos vinculados al viaje. Ello es de especial inters cuando las caractersticas del viaje: duracin, destino etc. puedan exacerbar patologas preexistes o no se pueda garantizar la atencin mdica.

La adecuada planificacin del viaje aconseja disponer de informacin sobre diversas pautas de conducta (a mantener antes, durante y despus del viaje), potencial necesidad de profilaxis de la malaria y vacunaciones. Esta informacin puede obtenerse en los Centros de Vacunacin Internacional y Consejos a viajeros.
Problemas relacionados con factores fsicos
Viajes en avin

Generalmente los desplazamientos se realizan en avin. A las alturas de crucero y aunque las cabinas de los aviones comerciales estn presurizadas, hay una disminucin de aire que puede ser causa de ligera hipoxia. La menor presin favorece la expansin de los gases de las cavidades corporales, lo cual puede provocar molestias auditivas y en los senos. La ciruga reciente es una contraindicacin para volar, al poder favorecer la dehiscencia de suturas por aumento de volumen de aire atrapado.

El estasis circulatorio, favorecido por los largos vuelos transocenicos y la inmovilidad favorece las trombosis venosas y la aparicin del denominado sndrome de clase turista. Se recomienda realizar movimientos frecuentes, paseos cada 1 2 horas, ingerir lquidos y, en caso de existir factores predisponentes de enfermedad tromboemblica, aspirina u otro antiagregante (siempre bajo prescripcin mdica).

Aunque se han descrito casos de transmisin de enfermedades por va respiratoria (tuberculosis, gripe) en vuelos comerciales, tal eventualidad es hoy da remota gracias a los modernos sistemas de alta recirculacin y filtracin del aire.

Los viajes en avin estn contraindicados en recin nacidos de menos de 7 das y en embarazadas desde 30 das antes de la fecha prevista del parto hasta 7 das despus. Asimismo se desaconseja el vuelo en pacientes con las siguientes entidades o situaciones: angina de pecho en reposo, enfermedad infecciosa grave y aguda, enfermedad de descompresin despus de bucear (12-24 h), aumento de presin intracraneal (traumatismo, etc.), infeccin de las vas respiratorias altas, infarto de miocardio o ictus reciente, ciruga reciente (abdominal, etc.), Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) grave, anemia falciforme, hipertensin arterial > 200 mmHg o enfermedad psiquitrica reciente.
Cinetosis

El riesgo de cinetosis depende en primer lugar del medio de trasporte, de mayor a menor el orden es barco, avin, autocar /coche y tren. Los nios mayores de 2 aos y las mujeres son ms susceptibles. Los ambientes contaminados por humo, olores desagradables, los movimientos bruscos y fijar la vista en la lectura favorecen as mismo la aparicin del sndrome. La prevencin se basa en evitar, en lo posible, estos ambientes y en el empleo de frmacos como escopolamina (parches o comprimidos) y antihistamnicos.
Jet lag

El malestar del jet lag es debido a las alteraciones de las pautas de sueo y otros ritmos circadianos al atravesar varios husos horarios en cortos periodos de tiempo, por ello, no hay jet lag cuando se viaja de sur a norte o de norte a sur. Las manifestaciones del jet lag son mucho ms acusadas en vuelos hacia el este, que cuando se viaja a favor del sol. Los sntomas de alivian procurando iniciar la partida descansado, con comidas ligeras y zumos y procurando una adaptacin progresiva a los horarios de comidas, descanso etc. Pueden emplearse frmacos como pastillas para dormir de accin corta. En algunos pases es posible disponer de melatonina, un metaanalisis reciente (Cochrane) indica que dosis de 2-5 mg el da de llegada a la hora de acostarse, y dosis sucesivas hasta cuatro das despus, favorecen la recuperacin. Los tratamientos anticoagulantes y la epilepsia contraindican el empleo de ste frmaco.
Luz solar

La exposicin a la luz solar, sobre todo a las horas centrales del das, en reas geogrficas cercanas al Ecuador y en situaciones de hambre de sol favorecen la aparicin de quemaduras en la piel, queratitis agudas y fototosensibilizacin (por interaccin con diversos medicamentos, como tetraciclinas). Todo ello sin contar con los efectos a largo plazo debidos al dao del DNA celular.

La prevencin se basa en evitar la exposicin prolongada y en el empleo de atuendo adecuado, incluso cuando no se toma el sol: sombrero de ala ancha, gafas y ropa clara. Son de utilidad los fotoprotectores con factor de proteccin de al menos 20, aplicados en las zonas de piel no protegidas por ropa. Los fotoprotectores se deben aplicar antes de iniciarse la exposicin a la luz solar, al menos 15 minutos antes; deben ser resistentes al agua y reponerse cuando son eliminados por el sudor o bao prolongado. Cuando se empleen concomitantemente con repelentes de artrpodos, debe aplicarse primero el fotoprotector y encima el repelente.
Altitud

La presin de oxgeno disminuye progresivamente con la altura dificultando la oxigenacin de los tejidos. Cuando la ascensin se produce de forma rpida no da tiempo a la puesta en marcha de mecanismos compensadores (aumento en el nmero de hemates) y puede aparecer el llamado mal de altura. Sus sntomas ms comunes son cefalea, anorexia, nauseas, vmitos insomnio, fatiga e irritabilidad. A gran altitud y en estadios avanzados puede aparecer edema pulmonar y cerebral de desenlace fatal. La probabilidad de aparicin del sndrome es mayor en viajeros con enfermedades de base de tipos cardiovascular, pulmonar o anemia de cualquier naturaleza.
Entre las medidas de prevencin estn: ascensin progresiva (en 2 3 jornadas) a las regiones de mayor altitud, sobre todo por encima de los 3.000 metros; moderacin en el ejercicio fsico y adaptacin gradual con periodos de estancia en altitudes intermedias, especialmente cuando se prevea realizar actividades de escalada o trekking. Como medicacin paliativa puede emplearse acetazolamida (siempre bajo prescripcin mdica) en reas de gran altitud.
Enfermedades infecciosas del viajero

Las probabilidades de contraer procesos infecciosos prevenibles mediante vacunacin, con ocasin de viajes internacionales dependen de mltiples factores. Estos procesos infecciosos incluyen enfermedades comunes, que existen en el pas de origen del viajero pero son mucho ms comunes en el rea geogrfica de destino (pe. la hepatitis A); as como enfermedades especficas o exclusivas de los pases a visitar (pe. la rabia o la encefalitis japonesa). La infraestructura sanitaria deficiente, factores ligados a la climatologa local o los cambios en los ritmos alimentarios, de sueo y de actividad fsica, pueden favorecer la aparicin de procesos infecciosos, muy especialmente de aquellos que se propagan a travs de la va fecal oral y por artrpodos vectores.

Las principales vas de propagacin de las enfermedades que pueden afectar al viajero son: digestiva, por artrpodos vectores, por contacto de piel y mucosas, a travs del aire y por mecanismos parenterales.
Enfermedades transmisibles por va digestiva. Diarrea del viajero

El riesgo de contraer estas enfermedades se relaciona fundamentalmente con el agua y los alimentos. La denominada diarrea del viajero afecta a una buena proporcin de viajeros en algn momento del viaje. Las causas son mltiples, infecciosas habitualmente (la enfermedad infecciosa ms comn), el 70% de las veces por bacterias como E. coli (cepas enterotoxignicas y enteropatgenas), Shigella, Salmonella y otras. En ocasiones, las toxinas de peces y moluscos o frmacos empleados como quimioprofilcticos (pe. la doxiciclina) son responsables del cuadro clnico. Aunque la mayor parte de las veces la enfermedad es de curso benigno y autolimitada, otras veces puede ser grave. En todo caso no contribuye, precisamente, al xito del viaje.

A travs de la va digestiva por agua o alimentos y pueden contraerse enfermedades especificas como la hepatitis A, la fiebre tifoidea o la brucelosis. La dos primeras, adems, por contacto de persona a persona por mecanismos de manos sucias. Se dispone de vacunas frente a ambas enfermedades.
Precauciones con el agua, otras bebidas y alimentos

Se recomienda beber exclusivamente agua (u otras bebidas) embotellada y precintada, el agua con gas es ms difcil de falsificar. Si ello no es posible debe procederse a la desinfeccin del agua, mediante ebullicin, mtodos qumicos como cloro (1 2 gotas de hipoclorito sdico por litro) o yodo (5-10 gotas de tintura de yodo al 2%) o filtros de cermica.

Debe evitarse la ingesta de agua en el bao o ducha y conviene emplear agua embotellada para la higiene bucal. Los cubitos de hielo no son seguros con ningn tipo de bebida si no puede garantizarse su procedencia.

Deben evitarse los alimentos crudos (verdura, fruta, moluscos) excepto fruta pelada por uno mismo, as como los alimentos cocidos o no, expuestos durante horas a temperatura ambiente.

Los alimentos vendidos en puestos callejeros y los helados no son seguros.

Los peces escombroideos (atn, barracuda, etc.) pueden contener toxinas (ciguatera y otras). Conviene obtener informacin local.
Tratamiento de la diarrea del viajero

La medida ms urgente es reponer las prdidas de agua y electrolitos, manteniendo dieta de slidos durante 4 horas (nios) a 12 horas (adultos). En diarreas benignas la reposicin de las perdidas se realiza con agua potable o t ligero. Puede ser necesario si la diarrea se prolonga, recurrir a soluciones de sales como las preconizadas por OMS, disponibles en numerosos pases con el nombre de Sueroral. Tambin puede utilizarse la llamada limonada alcalina, preparada con: 1 litro de agua potable, el zumo de 2 3 limones, 2 3 cucharadas de azcar, cucharilla de sal y cucharilla de NaCO3H.

La introduccin progresiva de alimentos slidos se limitar a la conocida dieta astringente con alimentos como: arroz hervido, sopa de arroz, pur de patatas y zanahorias, sopa de pescado, huevo duro, pescado blanco cocido o a la plancha, carne de ave cocida o a la plancha (sin piel), manzana asada, o cruda en trozos con gotas de limn, membrillo, pltano maduro y pan blanco tostado. Como bebida infusiones claras de t o manzanilla y mantener Sueroral o limonada alcalina.

Los frmacos antidiarreicos para combatir los sntomas requieren un empleo discrecional. El ms conocido de todos, la loperamida, no debe utilizarse en menores de 5 aos y debe hacerse con precaucin en nios ms mayores, no debe emplearse si hay fiebre, ni cuando hay sangre o moco en deposiciones. La dosis para adultos es de 2 cpsulas (1 cpsula 2 mg) iniciales, seguida de 1 cpsula tras cada deposicin diarreica sin pasar de 8 cpsulas /da.

Un frmaco de disponibilidad ms reciente es el racecadotrilo, acta disminuyendo la secrecin intestinal sin afectar a la motilidad. Puede emplearse en nios de ms de 3 meses de edad.

El viajero turista debe solicitar ayuda mdica ante cuadros de diarrea de ms de 3 das de evolucin, cuando hay fiebre alta, dolor clico marcado o heces con sangre o moco. El viajero con dificultades de acceso a los servicios mdicos debe disponer de informacin acerca del posible autotratamiento con ciprofloxacino (500 mg/ 12 h / 3 das) o a azitromicina (1 g dosis nica).

La vacuna oral inactivada del clera est autorizada (Dukoral?) en algunos pases (Canad, Suiza) para la prevencin de la diarrea del viajero. La razn es la gran similitud entre la toxina termolbil de Vibrio cholerae y la de Escherichia coli enterotoxignico, uno de los principales microorganismos responsables de diarrea del viajero.
Enfermedades transmisibles por artrpodos (malaria)

La picadura de algunos artrpodos puede inducir reacciones alrgicas, txicas o ser la puerta de entrada de determinados microorganismos.

Con el fin de reducir el riesgo de sufrir picaduras de estos vectores se emplean diversas tcnicas, siendo las ms popularizadas las basadas en el empleo de repelentes. Los ms usados son los que contienen DEET (N,N-dietil-metil-toluamina) al 30-35%, aunque tambin se pueden emplear los que contienen picaridina a concentraciones del 10-20%. Los repelentes debe ser recomendados para todo tipo de viajeros. En viajeros de mayor riesgo (estancias prolongadas, aventura, etctera) puede ser necesario recurrir adems, al empleo de telas mosquiteras y ropa impregnadas con solucin de permetrina, capaces de resistir varios lavados, que pueden ser adquiridas en comercios especializados.

Tambin se recomienda utilizar ropa de color claro, ya que a algunos insectos les atraen los colores oscuros, as como permanecer en estancias con aire acondicionado, si lo disponen, debido a la poca tolerancia al fro que tienen algunos tipos de mosquitos.


Dos de las enfermedades ms importantes transmitidas por artrpodos son la malaria y el dengue. El dengue es causado por un flavivirus, se conocen 4 serotipos, trasmitido por el mosquito Aedes aegypti que tiene actividad en medio rural y en medio urbano y pica sobretodo durante el da.

Aunque muchas infecciones curan de modo asintomtico en otras aparece fiebre, fragilidad capilar, dolores musculares y artralgias, por lo que comnmente se conoce como la fiebre quebrantahuesos. Es recomendable evitar el uso de AAS (aspirina) en caso de fiebre, por la posibilidad de sufrir hemorragias si la causa de la fiebre fuera la infeccin por virus del dengue. As mismo las infecciones sucesivas por serotipos diferentes al que caus la primoinfeccin aumentan el riesgo de padecer complicaciones hemorrgicas.

La malaria, producida por varias especies de plamodium, es transmitida por mosquitos Anopheles, que pican fundamentalmente entre el anochecer y el amanecer, y causa cerca de 1-3 millones de muertes anualmente.

Adems de las medidas estndar contra los mosquitos, existen una serie de frmacos para la profilaxis de esta enfermedad, si bien, es importante recalcar que ninguna profilaxis garantiza el 100% de proteccin ni est exenta de efectos secundarios o contraindicaciones. Los estudios disponibles sealan que atovacuona-proguanil y doxiciclina son los que tienen menor frecuencia de efectos secundarios, cloroquina-proguanil se asocia a mayores tasas de abandono, y que mefloquina tiene la mayor tasa de reacciones neuro-psiquitricas.
Atovacuona-proguanil:

Es una combinacin muy eficaz y segura en la profilaxis de la malaria, tanto en autctonos como en viajeros. Es ms eficaz en P.falciparum que para P.vivax y P.ovale, ya que no es activo contra los hipnozotos ya establecidos de los dos ltimos y tiene actividad causal para P.falciparum, lo que permite suspender la profilaxis a la semana del regreso.

Es ideal para viajeros de corta estancia o que han tenido efectos secundarios con la mefloquina. No se aconseja tomarla en viajes de ms de un mes de duracin (estos son lo requerimientos de la ficha tcnica en Espaa, si bien en varios pases est autorizado un empleo ms prolongado). Se debe evitar el embarazo durante su administracin.

Se comienza 1 2 das antes de la llegada a la zona endmica y se finaliza una semana despus de la vuelta. No tiene efectos secundarios de relieve.
Cloroquina/ cloroquina-proguanil:

Es de eleccin donde P. falciparum no es resistente. La combinacin de cloroquina con proguanil aumenta notablemente la eficacia, aunque sin llegar a ser la de la mefloquina, doxiciclina o atovacuona-proguanil.

Se administra una semana antes del viaje, durante ste y hasta 4 semanas despus de abandonar la zona endmica.

Los efectos secundarios son bien tolerados, consisten en molestias gastrointestinales o visin borrosa transitoria. Est contraindica en viajeros con epilepsia, psoriasis y retinopatas. No est contraindicada durante el embarazo.
Doxiciclina:

Es de eficacia similar a la mefloquina y atovacuona-proguanil en la prevencin de P.falciparum resistente a cloroquina. Es de eleccin en estancias cortas o medias en zonas de malaria multiresistente, como son las zonas fronterizas de Tailandia y el oeste de Camboya. Su administracin suele limitarse a 4 o 6 meses, empezando un da antes de la partida y terminando 4 semanas despus del regreso. Adems tiene la ventaja de actuar frente a otras enfermedades del viajero como la rickettsiosis, el clera o la leptospirosis. Est contraindicada en nios, en embarazadas y en perodos de lactancia.
Mefloquina:

Es un tipo de profilaxis ampliamente utilizada en todo el mundo desde su aparicin. Es muy eficaz frente a P.falciparum, aunque a principios de los 90 aparecieron las primeras resistencias a este frmaco. Se aconseja iniciar la profilaxis 2 o 3 semanas antes de la salida para poder considerar otras alternativas en caso de intolerancia, y mantenerla 4 semanas despus del regreso. La aparicin de efectos secundarios es muy variable, aunque los trastornos neuropsiquitricos aparecen dos veces ms frecuentemente que con otros frmacos quimioprofilcticos.

No se aconseja en nios de menos de 3 meses o menos de 5 Kg, as como en el primer trimestre del embarazo. No debe recomendarse en personas con antecedentes de empleo de antidepresivos ni en viajeros con actividades que requieran alta y rpida capacidad de juicio (pilotos, buceadores, etctera).
Enfermedades por contacto con suelo y agua

Por contacto con aguas dulces y terrenos encharcados se transmiten enfermedades como la esquistosomiasis o la leptospirosis.

La esquistosomiasis (o bilharziosis) es causada por una infeccin por trematodos (cercarias de esquistosomas). Su husped intermediario es un pequeo caracol del gnero "bulinus". Las cercarias eliminadas por el caracol atraviesan la piel hmeda humana y de otras especies animales. Los sujetos adultos hembras depositan huevos en plexos perivesicales (S. haematobium) o perirectales (otras especies), desde donde a travs de las heces se contaminan las aguas dulces poco profundas, origen de la infeccin para el caracol.

Las reas geogrficas ms afectadas incluyen: zonas de frica central (Egipto), amplias zonas de frica central, del sur y del este; zonas de oriente prximo y de extremo oriente y este de Brasil.
Enfermedades por contacto con animales

La rabia es la ms importante de todas ellas. La rabia es una encefalitis viral aguda que se transmite entre animales a travs de la saliva y que puede afectar al hombre. La enfermedad es invariablemente mortal una vez que se han iniciado los sntomas clnicos. La rabia est causada por un virus de tipo RNA de la familia de los Rhabdoviridae y gnero Lyssavirus.

La transmisin del animal al hombre se realiza por contacto directo, mediante mordeduras y araazos o lameduras sobre piel o mucosas no intactas. La principal fuente de infeccin humana son perros y gatos domsticos o asilvestrados. En ocasiones, por inhalacin de aerosoles en cuevas habitadas por murcilagos hematfagos o en la manipulacin de muestras en el laboratorio, y, de modo excepcional en trasplantes de crnea. La enfermedad animal existe en prcticamente todas las latitudes, excepto algunas reas, fundamentalmente, insulares. Las regiones ms afectadas son el sureste asitico y zonas de frica central y de Amrica latina.

La prevencin de la rabia en el viajero incluye: no acercarse ni molestar a los animales salvajes, no acercarse ni molestar a los animales domsticos, la limpieza y desinfeccin de heridas y lameduras, la consulta con sanitarios locales ante posible exposicin y la vacunacin en condiciones de preexposicin o de postexposicin.
Enfermedades de transmisin sexual

Algunos estudios han demostrado que una elevada proporcin de viajeros internacionales mantiene relaciones sexuales con parejas distintas de las habituales, en condiciones no previstas antes del inicio del viaje.

Entre las infecciones vricas de transmisin sexual se encuentran el VIH, el virus de la hepatitis B (VHB), el virus del papiloma humano (HPV) y el virus herpes simple tipo 2 (VHS-2). Son infecciones bacterianas la sfilis, la gonococia, el granuloma inguinal, el linfogranuloma venreo y el chancro blando. Otras infecciones son producidas por hongos (candidiasis) o parsitos (trichomoniasis, sarna, pediculosis, etc.).

La prevencin de las enfermedades de transmisin sexual radica en el empleo de las practicas de sexo seguro. Los preservativos disponibles en algunos pases pueden carecer de las garantas necesarias. Se dispone de vacunas eficaces y seguras contra la hepatitis B y combinadas contra la hepatitis A + B.
Enfermedades transmisibles por va area

Diversas enfermedades de variada naturaleza en cuanto a su etiologa y frecuencia y gravedad se propagan a travs de la va area. Algunas de ellas son causadas por microorganismos muy resistentes a la accin de los agentes externos (pe. bacilo de la tuberculosis), otras por microorganismos lbiles, que requieren un paso rpido desde el sujeto fuente de infeccin al husped susceptible (pe. meningococo).

La gripe y el sarampin son enfermedades vricas a considerar en el potencial viajero. Se dispone de vacunas eficaces frente a ambas enfermedades. Es preciso recordar que el riesgo de infeccin gripal persiste durante todo el ao en los trpicos y que la estacin gripal en el hemisferio sur se extiende de mayo a septiembre. Respecto al sarampin, una elevada proporcin de los casos que se diagnostican en Espaa son importados de reas geogrficas donde la menor presin vacunal permite una mayor circulacin del microorganismo causal.
La difteria, enfermedad eliminada en los pases industrializados, persiste en algunas reas tropicales y subtropicales, aunque generalmente como formas cutneas. La gran epidemia en el este europeo de mediados de los 90 del pasado siglo dio lugar a varios casos en Turqua, Finlandia, Reino Unido y Alemania. La proteccin contra la enfermedad se basa en la vacunacin peridica con vacunas combinadas (con toxoide tetnico).

La infeccin meningoccica por diferentes serogrupos de meningococo vara entre las diversas reas geogrficas. Entre las regiones de mayor riesgo se halla el denominado cinturn africano de la meningitis que se extiende desde Senegal hasta Etiopa, donde la enfermedad por serogrupo A es endmica y epidmica, siendo el riesgo mayor durante la estacin seca de noviembre a junio. Otras zonas afectadas por este serogrupo son Arabia Saud y Nepal. Algunos serogrupos como el W135 estn mostrando creciente actividad y algunos pases de frica y de Oriente prximo.

Casi una cuarta parte de los casos de legionellosis en algunos pases se han relacionado con viajes, generalmente en forma de brotes. El aire acondicionado, los cruceros, saunas, jacuzzis y otras circunstancias que favorecen la formacin de aerosoles han sido las causas de estos brotes.

Aunque de modo excepcional, hongos como Histoplasma capsulatum (histoplasmosis) y Coccidioides immitis (coccidiomicosis) pueden ser causa de enfermedad en el viajero por inhalacin de esporas liberadas por las hifas del hongo. No existe transmisin de persona a persona y el riesgo afecta a personas en excavaciones, arquelogos, espelelogos, etc. Aunque generalmente la infeccin es asintomtica puede causar afectacin pulmonar y enfermedad diseminada en inmunodeprimidos.

Enfermedades transmisibles por va parenteral

Merece la pena destacar la hepatitis B, la hepatitis C y el SIDA. La difusin de estas infecciones es alta en la mayor parte de pases de baja renta. El riesgo se asocia a inyecciones con material no desechable, prctica de tatuajes, anillos corporales (piercings), etctera. La hospitalizacin, ciruga, exploraciones dentales, transfusiones de sangre o hemoderivados pueden conllevar riesgo alto en reas como el sureste asitico donde la disponibilidad de material mdico desechable y las deficientes medidas de asepsia y antisepsia incrementan el riesgo de infeccin.

Junto a la vacunacin (hepatitis B), se recomienda, especialmente para los viajes de larga duracin, llevar material desechable de uso exclusivo para el viajero (jeringuillas, etc) y evitar la realizacin de tatuajes, piercings, y otras prcticas de riesgo.

Botiqun bsico e individualizado

Un botiqun bsico puede incluir material para curas elementales (tiritas, gasas, vendas, esparadrapo, tijeras, antisptico), termmetro, repelentes de insectos, crema de proteccin solar, preservativos, desinfectantes para el agua (pastillas cloro...) y jeringas y agujas.

En funcin de las caractersticas del viaje (duracin, itinerarios...) y caractersticas del viajero es recomendable disponer de: medicacin propia de uso habitual segn patologa de base, material de curas ms completo, medicacin para la cinetosis, analgsicos-antitrmicos (paracetamol, ibuprofeno...), antihistamnicos/ antialrgicos (pomada de corticoides...), anticidos, antidiarreicos (loperamida, racecadotrilo), sobres de rehidratacin oral, laxantes, antibiticos (quinolonas, amoxicilina-clavulnico), antipaldicos, etctera
Problemas despus del viaje

Ante cualquier problema de salud aparecido das o semanas despus del viaje debe considerarse la posible relacin con el mismo. El viajero debe advertir a su mdico del antecedente del viaje. Los problemas ms frecuentes son la diarrea, la fiebre y las lesiones cutneas.

Ciertos cuadros febriles pe. los ocasionados por virus respiratorios, son comunes en diferentes reas geogrficas, otros son especficos (pe. la malaria). El retraso en el diagnstico, cuando no se piensa en la posibilidad de la enfermedad puede llevar aun desenlace fatal. Por ello se ha dicho que todo cuadro febril a la vuelta del trpico es malaria mientras no se demuestre lo contrario.

El mdico de atencin primaria debe indagar la posibilidad de viajes recientes en pacientes con diarrea, fiebre, lesiones cutneas o cualquier otra sintomatologa con la que no se halle familiarizado. As mismo, conviene disponer de informacin de la ubicacin y formas de contacto con las unidades de Medicina Tropical y de Medicina del Viajero que permita realizar las oportunas consultas.


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